推薦（申し込み）書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成２１年　　月　　日

仙台市医師会
　　　　　　　会　長　山　田　明　之　　様

第２５回仙台市医師会学術奨励賞候補者

　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　（生年月日　Ｍ．Ｔ．Ｓ　　　年　　月　　日生）　　　　

　　　　　　を推薦（申し込み）いたします。

　　　　　　　　推薦（申し込み）者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

　
推薦（申し込み）要旨

候補者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　

参　考　資　料　　（項目だけの記入でも結構です。）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
１．

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
２．

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
３．

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
４．

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
５．

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
仙台市医師会学術奨励賞候補者

略　　　歴　　　書

　　　　　　　　　　　　　　　　　平成２１年　　月　　日現在

	

 名刺版の写真を

 一枚必ず添付の

 こと。

		

	 　医療機関名		
		
	 　病医院住所	 〒
 　　　　　　　　　　　　　TEL     －			

	 　フリガナ		 　性別	
		
	 　氏　　名					
	 　生年月日	 　大　・　昭　　　年　　月　　日・満　　歳			
　
学　　歴

	 　　年　　月	 　　　　　　　　　学校・学部・出身教室	

			

				
				
　
職　　歴
 　年月　　　　　年月	 　　　　　勤務先名および役職名等	
 　　　　　～		
 　　　　　～		
 　　　　　～		
 　　　　　～		
　
所属学会・医会役職及び仙台市医師会各種委員会委員

		

仙台市医師会員への生涯教育等の実績等

候補者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

講演関係

１．昭和・平成　　　年　　月　講座名                                                  
演題名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２．昭和・平成　　　年　　月　講座名                                                  
演題名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

３．昭和・平成　　　年　　月　講座名                                                  
演題名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

会報等論文掲載

１．昭和・平成　　　年　　月　掲載雑誌名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
演  題  名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２．昭和・平成　　　年　　月　掲載雑誌名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
演  題  名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

３．昭和・平成　　　年　　月　掲載雑誌名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
演  題  名